Lang version
Anamnese: [Alder] årig m/k, kendt med [relevant sygdom]. [Beskriv forløbet]. Akut/kronisk indsættende diarré gennem [varighed]. Afføring x [antal] dagligt. I remission/forværret/uændret siden debut. Ingen tenesmi eller imperiøs afføringstrang. Ingen feberfornemmelse. Benægter kvalme, svimmelhed, opkast, hæmatemese, hæmatokesi, melæna eller slim i afføring. Ingen nattesved, uintenderet vægttab samt øget træthed. Ingen urogenital klager (kløe, svie og smerter, hæmaturi). Ingen nylig medicinændring eller antibiotisk behandling. Intet nuværende/tidligere laksantia forbrug. Ikke spist noget oplagt som årsag. Ingen rejse udenfor EU. Ingen lignende tilfælde i omgangskreds. Ingen familiær tarmsygdomme. Objektivt: Almen tilstand: Hverken akut/kronisk medtaget. VKO. Fri respiration. Øjne: Runde egale pupiller, naturlig reagerende for lys. Normal H-konfiguration. Sclera ej ikteriske. Cavum oris: Fugtige røde slimhinder, ingen læsioner Hud: Ej ikterisk, intet udslæt, normal hudturgor St.p: Vesikulær resp uden bilyde. St.c: Regelmæssig hjerteaktion = pp, ingen mislyde. Abdomen: Flad, blød og uøm. Ingen organomegali eller udfyldning. Frie og uømme nyreloger. Ingen hernie. Naturlige tarmlyde. Rektaleksploration: Upåfaldende perianale forhold. Ampullen tom. Ingen udfyldning. Prostata glat, fast og elastisk. Normalfarvet fæces på handsken uden blod. Normal sphintertonus. Værdier: BT, Puls, SAT, RF, Temp. Vægt: [indsæt] Blodprøver: [indsæt] Plan:
Kort version
Anamnese: Akut/kronisk diarré gennem [varighed]. Afføring x [antal] dagligt. Ingen tenesmi eller imperiøs afføringstrang. Igen feberfornemmelse. Benægter kvalme, svimmelhed, opkast, blod eller slim i afføring. Ingen B-symptomer. Ingen urogenital klager. Ingen nylig medicinændring eller laksantia-/antibiotikaforbrug. Ingen omgangssyge. Ingen rejseanamnese. Ingen familiær tarmsygdom. Ej spist noget oplagt som årsag. Objektivt: Cavum oris: Ingen erythem eller læsioner. Hud: ej ikterisk, intet udslæt, ingen øget hudturgor. Abdomen: Flad, blød og uøm. Ingen udfyldning. Uømme nyreloger. Naturlige tarmlyde. Rektaleksploration: Normale perianale forhold. Ampullen tom. Ingen udfyldning. Normalfarvet fæces på handsken uden blod. Normal sphintertonus. Prostata glat, fast og elastisk. Værdier: BT, Puls, Temp. Plan:
Overvejelser
- OBS:
- Dehydrering og elektrolytderangering, specielt hypokaliæmi
- Ændret afføringsmønster hos ældre → afdæk GI-cancer (kræftpakkeforløb) / MAS-forløb (mistænkt alvorlig sygdom)
- Spørg om habituel vægt for estimat af evt. dehydratio
- Parakliniske prøver:
- Blodprøver: Infektionstal, Hgb, nyrevæsketal, elektrolytter, levertal, albumin, thyroideeatal, transglutaminaseantistof, laktase gentest.
- Billeddiagnostisk: CT, Røngten, Ultralyd.
- Fæcesprøver: f-calprotectin, mikroskopi for æg, orm og cyster ved rejseanamnese uden for Europa, D + R for tarmpatogene (evt. 3 prøver fra separate afføringer)
- Yderligere prøver: RAST-test for fødevarepanel.
- Overvej behov for:
- Opstart af væske.
- Afføringregistrering.
- Daglig vægt.
- Korrigering af elektrolytderangering.
- Isolation ved mistanke om gastroenteritis, specielt viral.
- Ydeligere informationer:
- https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/mave-tarm/tilstande-og-sygdomme/tarminfektioner/
- https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/mave-tarm/symptomer-og-tegn/diarre-akut/
- https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/mave-tarm/symptomer-og-tegn/diarre-kronisk/
