Anæmi

Lang version

[Alder] m/k kendte med [indsæt].
Hgb [værdi]. Benægter / Angiver træthed, svimmelhed, åndenød, hjertebanken, hovedpine, øresusen, besvimelse, ortostatisme. Ingen hæmaturi, hæmatemese, hæmoptyse, hæmatokezi, eller melæna. Ingen epistaksis eller gingival blødning. Ingen feber, nattesved eller vægttab. Ikke selv mærket lymfeknudesvulst.
Ingen familiær blodsygdomme eller anæmier. Normal varieret kost. Ingen alkoholoverforbrug.
Menstruation: varighed [dage], mængde [antal bind / skønnet ml].

Objektivt:
AT: Upåvirket.
ET: Normal.
Hud: Varm og tør. Intet udslæt. Ingen ikterus.
Øjne: Sklera ikke ikterisk. Conjunctiva ej blege.
Cavum oris: Normale farvet slimhinder. Ingen glossitis eller rhagader.
Collum: Ingen synlig struma.
Lymfeknuder: Ingen adenit occipital, submandibulært, SCM, claviculært.
St.p: Vesikulær resp. bilat uden bilyde.
St.c: Regelmæssig hjerteaktion = pp, ingen mislyde.
Abdomen: Blødt og indolent. Ingen udfyldning/hepatosplenomegali. Uømme nyreloger. Naturlige tarmlyde.
Bevægeapparatet: Ingen hævelse eller rødme af led.
Værdier: BT, Puls.

Blodprøver: [indsæt]
Urin: U-stix [indsæt]

Plan:

Kort version

Hgb [værdi]. Benægter træthed, svimmelhed, åndenød, hjertebanken, hovedpine, øresusen, besvimelse, ortostatisme. Ingen blod i afføring, urin, blodig opkast/opspyt. Ingen blødning fra slimhinde. Ingen B-symptomer. Ikke bemærket lymfeknudesvulst.
Kendte sygdomme: [indsæt]. Normal varieret kost. Intet alkoholoverforbrug.
Menstruation: varighed [dage], mængde [antal bind / skønnet ml].

Objektivt:
AT: Upåvirket.
ET: Normal.
Øjne: Sklera ikke ikterisk. Conjunctiva ej blege.
Cavum oris: Normale farvet slimhinder. Ingen glossitis eller rhagader.
Lymfeknuder: Ingen adenit occipital, submandibulært, SCM, claviculært.
St.p: Vesikulær resp. bilat uden bilyde.
St.c: Regelmæssig hjerteaktion = pp, ingen mislyde.
Abdomen: Blødt og indolent. Ingen udfyldning/hepatosplenomegali. Uømme nyreloger.
Værdier: BT, Puls.

Blodprøver: [indsæt]
Urin: U-stix [indsæt]

Plan:


Overvejelser

  • Begreber/definitioner:
    • Anæmi: lav hæmoglobin
      • Alvorlig anæmi: Hgb < 5,0 mmol/L.
      • Moderat anæmi: Hgb 5,0 – 6,0 mmol/L.
      • Let anæmi: Hgb > 6 mmol/L men under nedre grænse.
  • OBS:
    • Ætiologi: jernmangelanæmi, anæmi ved kronisk sygdom, vitamin B12/folat mangel, hæmolytisk anæmi, blodsygdom (leukæmier, lymfomer, myelodysplasi, thalassæmi, seglcelleanæmi, myelomatose), cancer, kraftig menstruation, alkoholisme, nyresygdomme, ekstrem kostvaner.
    • Etnicitet: thalassæmi, seglcelleanæmi, sfærocytose
  • Objektive undersøgelse:
    • Overvej rektaleksploration
      • Rektaleksploration: Normale perianale forhold. Ampullen tom. Ingen udfyldning. Prostata glat, fast og elastisk. Normalfarvet fæces på handsken uden blod.
        • Ved mistanke om GI blødning, GI-cancer eller prostata-cancer
      • Gynækologisk undersøgelse: VVP i.a. Cervix ses uden tegn til patologi. Ingen blødning. Ingen rokkeømhed. Ingen palpable udfyldninger.
        • Ved mistanke om underlivscancer eller blødning herfra
      • Neurologisk undersøgelse: Kranienerver (II-XII): Systematisk gennemgået uden udfald. Ekstremiteter: Normal egal kraft, tonus og følesans. Reflekser: Normale egale reflekser. Gang og stand: Almindelig gang, ingen ataksis, negativ romberg. Koordination: Normal FNF, ingen dysdiadokokinese.
        • Ved mistanke om B12 eller folatmangel.
  • Ydeligere informationer: