Lang version

Anamnese:
[Alder] årig k/m, kendt med [relevant sygdom/cerebrovaskulære risikofaktorer]. 
Akut/subakut indsættende [neurologiske symptomer] med debut [tid / kl xx:xx]. [Beskriv forløb]. Benægter hovedpine, svimmelhed, kraftnedsættelse, styringsbesvær, synsforstyrrelser, føleforstyrrelse, afasi, hjertebanken og smerter. Ingen kardielle klager.

Objektivt: 
Neurologisk 
AT: Akut / Ikke akut påvirket 
Bevidsthedsniveau: GCS 15, VKO, intakt og relevant sprogbrug, ingen apraksi, ingen neglect. 
Gang og stand: Almindelig gang, linje gang, hæl- og tågang uden problemer. Negativ Romberg. 
Kranienerver (II-XII): 
II: Uændret visus, normalt synsfelt ad modum Donder. 
III/IV/VI: Pupiller runder og egale, intakt lysreaktion og H-konfiguration. Ingen nystagmus, parese eller blikdeviation. 
V/VII: Egal sensibilitet, mimik og tyggemuskulatur. Ingen parese. 
VIII: Egal hørelse for fingerknips. 
IX/X/XII: Ingen ganesejlsparese, hæshed eller tungedeviation. 
XI: Frie nakkebevægelser. Egal kraft ved skulderløft og hoveddrejning. 
Ekstremiteter: Ikke NRS. Ingen atrofi, god tonus. MRC grad 0-5 over skulder-, albue-, hånd-, hofte-, knæ og ankelled. Strakt arm-test uden deviation. Egal sensorik. 
Reflekser: Normale egale reflekser sv.t. biceps, triceps, brachioradialis, patella, achilles. 
Koordination: Normal FNF og KHF, ingen dysdiadokokinese. 
Almen: 
Hud: Varm og tør, 
St.c: Regelmæssig rytme = pp, ingen mislyd 
St.p: Bilateral vesikulær respiration 
St.carotis: Ingen mislyd 
Værdier: Temp, BT, puls, RF, SAT

Blodprøver: [indsæt]

EKG: SR, frekvens [indsæt] uden iskæmitegn eller overledningsforstyrrelser.

Urin: U-stix [indsæt]

Plan:

Kort version

Anamnese: 
Akut/subakut indsættende [neurologiske symptomer] med debut [tid / kl xx:xx]. [Beskriv forløb]. Benægter hovedpine, svimmelhed, kraftnedsættelse, føleforstyrrelse, synsforstyrrelser, afasi, hjertebanken, smerter.

Objektivt: 
AT: Akut / Ikke akut påvirket Bevidsthedsniveau: GCS 15, VKO, intakt og relevant sprogbrug. 
Gang og stand: Almindelig gang. Negativ Romberg. 
Kranienerver (II-XII): Systematisk gennemgået uden udfald. Ekstremiteter: Normal egal kraft, tonus og følesans. 
Reflekser: Normale egale reflekser sv.t. Achilles, patella, biceps og triceps. 
Koordination: Normal FNF, ingen dysdiadokokinese. 
Hud: Varm og tør. 
St.c: Regelmæssig rytme = pp, ingen mislyd. 
St.p: Bilateral vesikulær respiration. 
Værdier: Temp, BT, puls, SAT.

Blodprøver: [indsæt]

Plan: