Lang version
Anamnese: Kendt psykiatrisk rask / Psykiatrisk sygdom i form af [indsæt]. Føler sig deprimeret [indsæt historie]. Ingen større livsbegivenhed eller hændelse. Frembryder kernesymptomer; nedtrykthed, nedsat energi og manglende lyst. Har desuden ledsagesymptomer: nedsat selvtillid, skyldfølelse, koncentrationsbesvær, agitation/hæmning, søvnforstyrrelser og appetit-/vægtændring. Har ingen selvmordsplaner eller tanker herom. Ingen psykotiske symptomer, vrangforestillinger eller tvangshandlinger- og tanker. Ingen tidligere maniske faser. Ingen familiær disposition til psykiatrisk sygdom eller kardiovaskulære lidelser. Barndom og opvækst: [indsæt] Socialt: [job + familie status]. KRAM: [indsæt] Rusmidler: [indsæt] Medicin: [indsæt] Somatiske sygdomme: [indsæt] Somatisk objektiv undersøgelse: ET: middel Collum: Ingen struma St.p: Vesikulær respiration bilat uden bilyde. St.c: Regelmæssig hjerteaktion = pp, ingen mislyde. Værdier: BT, puls, temp. Psykiatrisk undersøgelse: Bevidsthedsniveau: VKO. Fremtoning: Normal hygiejne og påklædning. Kontakt form: Intakt formel og emotionel kontakt. Stemningleje: Nedsat / Neutralt. Psykomotorisk tempo: Nedsat. Ej fravær af ansigtmimik. Tale: og sprog: Normal / Latent svartid. Normalt indhold. Tænkning: Normal / Langsom hastighed. Normalt indhold. Ingen vrangforestillinger eller tvangstanker. Bevaret kognition. Perception: Ingen illusioner eller hallucinationer. Sygdomsindsigt: Benægtelse / Accept. Blodprøver: [indsæt] EKG: SR, frekvens [indsæt] uden iskæmitegn eller overledningsforstyrrelser. Plan:
Kort version
Anamnese: Kendt psykiatrisk rask / Psykiatrisk sygdom i form af [indsæt]. Føler sig deprimeret [indsæt historie]. Kernestymptoner: [indsæt] Ledsagesymptomner: [indsæt] Har ingen selvmordsplaner eller tanker herom. Ingen psykotiske symptomer, vrangforestillinger, eller tvangshandlinger- og tanker. Ingen tidligere maniske faser. Ingen familiær disposition til psykiatrisk sygdom. Socialt: [job + familie status]. KRAM: [indsæt] Rusmidler: [indsæt] Medicin: [indsæt] Objektiv: ET: middel St.c. et p: i.a. Psykisk: Normal hygiejne og påklædning. Stemningleje nedsat / neutralt. Nedsat psykomotorisk tempo. Ej fravær af ansigtsmimik. Normal svartid og taleindhold. Ingen indtryk af vrangforestillinger eller hallucinationer. Plan:
Overvejelser
- OBS:
- KRAMS = Kost, Rygning, Alkohol, Motion, Søvn
- Overvej MMSE score (demens) og Geriatrisk Depressionsskala, ved ældre.
- MDI – major depression score til sværhedsgrad.
- Hamiltons depressionsskala
- Sværhedsgrad ud ICD-10 kriterier/algoritme (kerne- og ledsagesymptomer):
- Mild: 2 kernesymptomer, 2 ledsagesymptomer.
- Moderat: 2 kernesymtpomer, 4 ledsagesymptomer.
- Svær: 3 kernesymptomer, 5 ledsagesymptomer.
- Ved vurdering af psykiatriske patienter, husk at vurderer
- Voldsrisiko: øget risiko ved → aggression, truende adfærd (verbalt, non-verbalt), voldligt adfærd, højt/råbende toneleje,
- Suicidalrisiko: øget risiko ved → nylig udskrivelse for psykiatrisk afdeling, tidligere selvmordsrisiko, aktuel misbrug, psykose, enlig civilstand, detaljeret planer for selvmord, belastende livsomstændigheder, social deroute / påvirket socialforhold (familie, arbejde osv), personlige ressourcer.
- Objektiv undersøgelse
- St.c. et p + EKG, hvis man overvejer opstart af QTC forlægende medikamina.
- Psykisk objektiv vurdering (nedenstående elementer indgår i en grundig psykisk vurdering)
- Bevidsthedsniveau: Vågen, klar og orienteret.
- Fremtoning: Hygiejne, påklædning, kropsholdning, alderssvarende, ernæringstilstand.
- Kontakt form:
- Formel: Øjenkontakt, fokuserer på undersøger, samarbejdsvillig, interesseret / ligeglad / fjendtlig.
- Emotionel: relevant indfølingsevne ift. emnet der omtales.
- Stemningsleje:
- Neutralt (normalt).
- Øget (Manisk): Spørg til fremtidsplaner, overnaturlige evner og indsigt.
- Sænket (Depression): Spørg til håbløshed, og livets indhold? Værd at leve?
- Eurorisk: Opstemt men uden uden øget tankehastighed
- Dysfori: Mismodigt, irritabelt og vredladent.
- Fatuidt: Fjoget, primitiv adfærd.
- Psykomotorisk tempo: Gang, mimik, spontanbevægelser, tics, eller dyskinesier.
- Tale og sprog:
- Tempo: Langsom/latent, hurtig.
- Indhold: Neologismer, inkohærens, manieret, verbale associationer (associere på ord), klangassociatoner (associerer på lyde), vaghed/tomgangssprog.
- Tænkning
- Hastighed: Tankeflugt (manisk). Langsomt/hæmmet (depression). Spærring (f.eks. skizofreni).
- Indhold: Inkohærens (ren volapyk). Perseverende (fastlåsning i bestemt emne). Paranoid (vrangforestilling, mistænksom, manglende tillid). Overlødige ideer (ide som PT tillægger voldsom værdig). Tvangstanker (kredser om det samme hele tiden).
- Kognition: Opmærksomhed. Hukommelse (langtid- og korttidshukommelse). Læse- og skriveevne. Visuospatial evne (fornemmelse af rumlig demissioner).
- Perception: Illusioner (forkerte fortolkning af reelle sanseindtryk). Hallucinationer (opfattelse af ikke reelle sanseindtryk → få uddybet indholdet heraf). Derealisation (omkringliggende objekter er forandrede og uvirkelige).
- Impulskontrol: Kan PT styre sine impusler (aggression, seksuelle lyster).
- Sygdomsindsigt: Benægtelse (afviser) / ambivalens (ikke helt overbevist) / realistisk (accept).
- Ydeligere informationer:
