Lang version

Anamnese: 
[Alder] årig k/m, kendt med [relevant sygdom]. Henvender sig pga symptomer på stress, gennem nu ca xx dage / mdr.
Sygemeldt d. xx. / Ikke sygemeldt.
Primær stressor formentlig [indsæt]. 

- Arbejde: [stilling]. Angiver belastende arbejdsvilkår, dette b. la. pga: For mange opgaver / tidspress / travlhed / mange krav uden for egen kontrol eller indflydelse / omplacering/ opgaver med skiftende fokus / deadlinearbejde / sygdom blandt personale.
Pt oplever arbejdsmiljøet psykisk belastende.
Har [ikke] været i dialog med nærmeste leder omkring den oplevede stress, denne var [ikke] forstående. 
- Fysiske symptomer: Mange forenelig med øget sympaticustonus. Periodevist hjertebanken, ubehag i brystet, svimmelhedsepisoder, høj vågenhed, hovedpine, motorisk uro/rastløshed, paræstesi perifert
- Øvrige symptomer: Øget irritabilitet, længerevarende nedsat hukommelse- og koncentrationsevne, nedsat libido, hud og hår symptomer, mindre fritidsinteresser, følelse af udmattelse og træthed, humørsvingninger, aggressivitet/labilitet, “kort lunte”, beslutningsbesvær 
- Søvn: Sover godt / Sover dårligt, med indslumringsbesvær, natlige opvågninger, inkomplet restitutionsfornemmelse.
- Psykisk: Føler sig ikke depressiv eller angstpræget. Intet nyligt psykisk traume, eller traumatisk livsbegivenhed.
- Motion: Ingen / sparsomt / træner regelmæssigt / overtræning
- Socialt netværk: Godt / Begrænset / Dårligt.
- Forhold: Gift / I fast forhold / Nyligt slået om med kæreste / Single.
- Tidligere: Ikke kendt med depression, angst eller tidligere længerevarende stress.

Objektivt: 
AT: Hverken akut/kronisk medtaget. 
ET: Over / under middel.
Talje/hofte-ratio: 
St.p: Vesikulær resp bilat uden bilyde.
St.c: Regelmæssig hjerteaktion = pp, ingen mislyde.
Værdier: BT, Puls

Obj psyk: God formel og emotionel kontakt. Fremtræder fattet, ej affektlabil. Neutralt stemningsleje. Normal tanke og sprog. Virker ikke anspændt. Normal psykomotorisk tempo.

Blodprøver: [indsæt, obs kolesterol og hba1c som led i evt metabolisk syndrom]

EKG: SR, frekvens [indsæt] uden iskæmitegn eller overledningsforstyrrelser.

Plan: 
Akut / kronisk stress. Informeres om reaktionens normalitet og pt støttes og opfordres til egne tiltag som kan lindre tilstanden. B.la. råd om søvn, motion, afpændingsadfærd, ro, kvalitative pauser, struktureret hverdag mm. Information om muligheder for sygemelding, som kan give mulighed for refleksion of struktur af ovenstående. Anbefales opfølgende kontrol om 3-4 uger, og hvis pt er sygemeldt, lægge god plan for tilbagevenden til job. Ved forværring, er pt velkommen til rekontakt.

Kort version

Anamnese: 
[Alder] årig k/m, kendt med [relevant sygdom]. Henvender sig pga symptomer på stress, gennem nu ca xx dage / mdr. 
Sygemeldt d. xx. / Ikke sygemeldt.
Hovedsymptomer: [indsæt]
Primære stressor formentlig [indsæt]. 

Objektivt: 
AT: Hverken akut/kronisk medtaget. Fremtræder fattet, med normal tanke og sprog. Ej grådlabil. 
St.p: Vesikulær resp bilat uden bilyde.
St.c: Regelmæssig hjerteaktion = pp, ingen 
Værdier: BT, Puls, 

Blodprøver: [indsæt]
EKG: SR, frekvens [indsæt] uden iskæmitegn eller overledningsforstyrrelser

Plan: 
Akut stressreaktion. Giver råd og vejledning om tilstanden. Information om muligheder for sygemelding og dialog med leder. Anbefaler opfølgende kontrol om 3-4 uger.