Journalkoncept / Indlæggelsesjournal

Kan downloades som tekstfil eller wordfil

Anamnese

Indledning:
Xx årige mand/kvinde, kendt med (angiv relevant komorbiditet), indlægges via e.l./112 med (angiv hovedsymptomer), obs (relevant obs diagnoser). 

Allergier:
Ingen kendte medikamentelle allergi. Tåler angiveligt penicillin, morfin, plaster og kontraststoffer. 

Dispositioner:
Nihil for diabetes, hjertekarsygdomme, stofskiftesygdom, psykisk sydgom, cancer samt arvelige sygdomme.

Ekspositioner:
Ingen udlandsrejse seneste 6 mdr. Ingen kontakt med grise/mink eller modtaget behandling på hospital uden for norden i de sidste 6 mdr.

Tidligere/kendte sygdomme/indlæggelser
Indlæggelser: (seneste nederst)

  • Årstal, sygehus, indlagt med/behandlet for, evt. sequelae.
  • (fx. 2020, Aalborg sygehus, AMI, PCI med stent i LAD, nedsat EF, i brilique behandling.)
 

Aktuelle sygdomme: (vigtige)

  • Årstal, behandling, status
  • (fx. Siden 2015, diabetes, metformin behandlet)
 

Aktuel
Her angives aktuelle klager/hovedsymptomer. Angiv elementer som debut, varighed, forløb (fluktuerende, remission, forværring), lindrende/provokerende faktorer, sværhedsgrad, ledsagesymptomer, karakter af evt smerter (stikkende, brændende, trykkende).  

Ved klage fra et organsystem, er det ofte relevant at udspørge til andre symptomer inden for dette organsystem. F.eks. ved brystsmerter skal der også udspørges til hjertebanken, åndenød, hoste, ekspektoration, deklive ødemer og besvimelse under aktuel.

Husk eventuel almensymptomer/B-symptomer (nattesved, vægttab, træthed, almen sygdomsfornemmelse). 

Øvrige organsystemer
CNS: Ingen hovedpine, svimmelhed, besvimelse, syns-/høreforstyrrelser, kraftnedsættelse, føleforstyrrelser, hukommelsesbesvær eller kramper. 

CP: Ingen hjertebanken, brystsmerter, hoste, ekspektoration, åndenød, synkope eller deklive ødemer.  (Har man f.eks. allerede angivet dette under aktuel, kan blot dikteres/noteres “Se aktuel”).

GI: Ingen sure opstød,  kvalme eller opkast. Ingen mavesmerter eller vægttab. Normal afføring uden blod. 

UG: Ingen kløe, svie eller smerter. Normal urin uden blod. 

GYN: Gravida XX. Para XX. Angiv om PT er  “præmenarch”, “postmenopausal” eller angiv “menstruationscyklus samt hvor i cykuls PT er”. Angiv evt prævention. Ingen blødningsforstyrrelser, udflåd, eller smerter. 

BA: Ingen muskel- eller ledklager. Ingen hudforandringer, eksem eller sår. 

Alkohol: 
Drikker under/over sundhedsstyrelsens anbefalinger. Evt tidligere/nuværende alkoholmisbrug angives her (mængde + varighed)

Rygning: 
Nihil.

  • Hvis PT ryger angives varighed, mængde og pakkeår (f.eks. aktuel ryger gnm 22 år med ½ pakke dagligt således 11 pk-år) (f.eks. Tidligere ryger gnm 22 år med ½ pk dgl med rygestop i 2010 således 11 pk-år ).

 
Medicin

  • Type præparat dosis 
  • (f.eks: PN Tbl Pamol 1g maks x 4 dgl)

 
FMK er afstemt og overført til medicinmodulet.

Socialt: 
Arbejde(angiv hvad)/førtidspensionist/pensionist/ledig. Ingen børn/xx børn (alder). Bor med ægtefælle i hus/lejlighed inkl. etager. Selvhjulpen/hjemmehjælpsmodtager. Beskriv funktionsniveau (vigtigt, da dette kan være med til at determinere behandlingsniveauet samt hjemmehjælp). 

Objektiv

AT: Ikke akut eller kronisk medtaget.  Fri og rolig resp. 

Bevidsthedsniveau: VKO, GCS 15.

Udseende: ET normal. Alderssvarende. 

Hud: varm og tør. Normale farver. 

Vitale værdier: Bt, puls, temp, RF, Sat samt GCS.

(Kranium): Ingen facialisparese. Ingen ømhed sv.t. a. Temporalis. Ingen sår eller konturspring. 

Lymfeknuder: Ingen lymfadenopati occipitalt, submadibulært, sternocleidomastoidært, klavikulært, aksillært eller inguinalt. 

Øjne: Runde eagle pupiller naturligt regerende for lys. Normale øjenbevægelser ved H-konfiguration. Sclera ikke ikteriske. Ej blege conjunctiva. 

Cavum oris: Egne tænder i over-/undermund. God tandstatus. Tunge og fauces uden belægning eller rødme. (Hvis protese angives dette f.eks. Protese i over- og undermund). 

Collum: Ikke NRS. Ingen struma eller halsvenestase. 

(Mammae:) Egale mammae uden hudforandringer. Ingen papilindtrækning eller sekretion. Ingen palpatorisk tumor eller anden udfyldning. 

St.p: Egal thoraxbevægelse. Vesikulær respiration bilat uden bilyde. Ingen dæmpning ved perkussion. (Ved bilyde angives typen –> krepitationer, ronchi, rallen, hvæsen samt lokalisation). 

St.c: Regelmæssig normofrekvent hjerteaktion = pp, ingen mislyde. (Ved mislyd angives om den er systolisk/diastolisk, punktum maksimum samt placering evt. med udstråling til karotiderne). 

Abdomen: Fladt/adipøst, blødt og indolent. Angiv evt. operationssår/cikatricer. Ingen palpabel tumores eller organomegali. Frie og uømme nyreloger. Naturlige tarmlyde.

(Rektaleksploration): Normale perianale hudforhold og normal sensibilitet i anokutanområde. Normal sphinctertonus, tom ampul, frisk afføring på handsken. 

(Genitalier):
♂: Ingen rødme, hævelse el. udslæt. Scrotum uømt med glat overflade og normal konsistens. 

♀: Ingen rødme, hævelse eller udslæt på labia majores et minores. Ved gynækologisk undersøgelse findes VVP ia. Cervix ses uden tegn på patologi, blødning. Norm. fluor vaginalis. Ej rokkeømhed eller ømhed sv.t. adnexa. Ingen palpable udfyldninger. 

(Columna): Ingen synlige deformiteter. Ingen palpations- eller  perkussionsømhed af proc. spinosi eller paravertebralt. Fuld bevægelighed. Negativ springning test og hud rulletest. 

Ekstremiteter: Slanke med normal trofik. Palpabel pulse i a. Radialis samt ADP og ATP bilat.

(Neurologisk): CN II-XII i.a. Normal gang. Normal sensibilitet og kraft sv.t. OE og UE. Normorefleksi sv.t. achilles, patella, medialhase, biceps, brachioradialis, triceps. Rombergs test negativ. Normal strakt arm test. Normal FNF og KN-test. Ingen dysdiadokinese.  

Paraklinik
Blodprøver: Relevante blp-svar angives.

EKG: Regelmæssig rytme med frekvens XX. P-tak foran hver QRS-kompleks, normal PQ-overledning, smalle QRS-komplekser, ingen ST-elevation/depression, ingen abnorme T-takker. 

ANDEN RELEVANT PARAKLINIK ANGIVES (f.eks. Ekko, LFU, Billeddiagnostisk). 

Konklusion

Resume: Her angives et kort resume af anamnese og undersøgelse (f.eks. 55 årige herre, kendt iskæmisk hjertesyg samt KOL, indlægges grundet trykkende brystsmerter med udstråling til venstre arm ledsaget af åndenød. EKG med ST-depression i V1-3 samt forhøjet hjertemarkører med dynamik. Normalt Rtg thorax”. 

Tentativ diagnose: Angiv aktionsdiagnose/obs diagnoser. 

Plan: Angiv plan. 

Angiv evt også behandlingsniveau, hvis dette er aftalt med pt.

Superviseret af/konfereret med (bagvagt, fornavn og efternavn)  

Ordinationer: Angiv ordinationer. 

  • Cont. vanlig medicin.
 

Patientinformation: PT er informeret om ovenstående plan og samtykker hertil.